Le nom de famille

Pour toute demande il est nécessaire de prendre rendez-vous avec le service Population au 04 50 70 69 82.

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Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d’affectation

Grade

Ville, le date

À l’attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d’assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l’agent ou qui l’a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

Je souhaite également percevoir l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

(Si plusieurs personnes se partagent l’allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l’allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l’attestation du médecin.

Je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

    Prénom Nom

    Adresse personnelle

    Service d’affectation

    Grade

    Ville, le date

    À l’attention de autorité ayant pouvoir de nomination

    S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

    (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

    Objet : demande de congé de solidarité familiale

    Madame / Monsieur / Qualité,

    Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d’assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l’agent ou qui l’a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

    Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

    Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.

    Je souhaite également percevoir l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

    (Si plusieurs personnes se partagent l’allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l’allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

    Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l’attestation du médecin.

    Je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.

    Signature

      Prénom Nom

      Adresse personnelle

      Service d’affectation

      Grade

      Ville, le date

      À l’attention de autorité ayant pouvoir de nomination

      S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

      (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

      Objet : demande de congé de solidarité familiale

      Madame / Monsieur / Qualité,

      Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d’assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l’agent ou qui l’a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

      Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

      Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d’un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

      Je souhaite également percevoir l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42.

      (Si plusieurs personnes se partagent l’allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l’allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

      Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l’attestation du médecin.

      Je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.

      Signature

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        Retrait du tirait séparateur

        La loi du 4 mars 2002 a remplacé la notion de «nom patronymique» par celle de «nom de famille», en donnant la possibilité à chacun des deux parents de transmettre à leur enfant leur patronyme ou bien les deux, dans l’ordre de leur choix.
        Pour distinguer les doubles noms, une circulaire du 6 décembre 2004 a prévu d’écrire les deux noms des parents en les séparant par un double tiret (- -).

        Suite à une décision du Conseil d’État rendue le 4 décembre 2009, censurant le caractère obligatoire de ce double tiret, une nouvelle circulaire du 25 octobre 2011 stipule que le double tiret disparait au profit d’un simple espace.
        Tous les actes de naissance avec le séparateur (- -) entre les noms de famille, peuvent faire l’objet d’une rectification administrative.

        Si vous êtes concernés, rapprochez-vous du service Population en Mairie en remplissant le formulaire correspondant ci-dessous :

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        • demande de rectification en vue de supprimer le double tiret dans l’acte de naissance (majeur)

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        • demande de rectification en vue de supprimer le double tiret dans l’acte de naissance (enfants mineurs)

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        Horaires du service Population

        • Lundi : 8h – 12h / 13h30 – 17h
        • Mardi :8h – 12h / 13h30 – 17h
        • Mercredi : 8h – 12h / 13h30 – 17h
        • Jeudi : 8h – 12h / 14h – 17h
        • Vendredi : 8h – 12h / 13h30 – 17h
        • Samedi : 9h – 12h

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